Proszę o zwolnienie mojej córki/mojego syna ……………………… z ………………………….w dniu …………………………………………….. z powodu……………………………………………………………………….. Jednocześnie oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za dziecko w/w czasie.

Data …………………

……………………………………
Podpis rodzica/opiekuna